之所以寫晚期卵巢癌的規(guī)范治療,是因為早期或者較早期的卵巢癌,我國的治療水平在多數(shù)醫(yī)院,與國外差距不大,絕大多數(shù)醫(yī)生已經(jīng)掌握了早期(I期、II期)卵巢癌的治療方法。但是,晚期卵巢癌的治療方法,國內(nèi)醫(yī)院與國外醫(yī)院之差距,根本不在一個數(shù)量級上。目前,能將晚期卵巢癌手術(shù)做到與國外一樣好的醫(yī)生團隊不多。
卵巢癌以上皮性癌最常見。因此,這里的卵巢癌,如果沒有特別說明,都是指卵巢上皮性癌。由于起源上的原因,輸卵管癌和原發(fā)性腹膜癌,也具有卵巢癌的一切生物學(xué)行為,相同的診斷和治療原則,因此,這兩個癌也包括在內(nèi)。如果沒有說明,談卵巢癌的診斷和治療,實際上是指卵巢、輸卵管上皮癌和原發(fā)性腹膜癌。有的還包括子宮漿液性腺癌。
由于卵巢癌發(fā)現(xiàn)時絕大多數(shù)屬于晚期,目前尚缺乏早期診斷工具,因此,晚期卵巢癌的治療,顯得尤其重要。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查,卵巢癌曾經(jīng)是美國人癌癥死亡中的第五位病因,我國雖然沒有大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查,但有資料表明,卵巢癌導(dǎo)致的死亡,在我國占癌癥死因的第七位,每年大約有4萬多人死于卵巢癌。
雖然卵巢癌在絕大多數(shù)醫(yī)師眼里至今還是絕癥,但并非說晚期卵巢癌患者就沒有生存的希望。目前,晚期卵巢癌患者在美國MD Anderson腫瘤中心等四家頂級醫(yī)院,其平均生存時間早就超過了70個月,而我國絕大多數(shù)醫(yī)院的平均生存時間,很少有超過2年的。全國卵巢癌的5年生存率僅37%,這還是包括了早期卵巢癌的結(jié)果。
什么原因?qū)е挛覈殉舶┗颊叩念A(yù)后與國外差距如此之大?主要原因是我國第一次手術(shù)原則與國外醫(yī)院具有的差別。
其實,卵巢癌患者的預(yù)后,最主要的影響因子就是第一次手術(shù)后殘余瘤的大小。所謂殘余瘤,就是指手術(shù)完畢后沒有切干凈或者無法切干凈的腫瘤。目前公認的觀點是:當殘余瘤直徑大于或等于2厘米時,患者的預(yù)后是很差的。差到做手術(shù)與不做手術(shù)一樣。當殘余瘤小于2厘米但大于1厘米時,患者的預(yù)后明顯好于不做手術(shù)或者殘余瘤大于2厘米的患者,但其平均生存期大概在21個月左右,也就是說,不足兩年。當殘余瘤小于1厘米,且接受了規(guī)則的化療后,患者的預(yù)后會明顯改善,這也是目前國際學(xué)術(shù)界界定的滿意的細胞減滅術(shù)。其5年生存率大約在30-40%左右。之所以又有這么大的差距,主要是殘余瘤大小并非是用尺子量出來的,而是醫(yī)生憑主觀感覺,用眼睛估計出來的。目前,美國有89家醫(yī)院對婦科腫瘤的標準制定了標準化治療方案,每年都要根據(jù)前一年的研究結(jié)果發(fā)表一個指南,這就是所謂的NCCN指南。
美國頂尖級的四大醫(yī)院雖然是這個指南的牽頭者和參與者,但他們自己有自己的標準:將殘余瘤標準設(shè)置為“肉眼不可見”,或者小于5毫米。雖然只是幾個毫米最多一個厘米的差距,但患者的5年生存率卻可以達到90%以上,患者的平均生存期限達70個月,超過了我們常用的指標“5年生存率”。
為什么要把腫瘤的殘余瘤做得這么小?因為卵巢癌切除之后,無論做的多么徹底,體內(nèi)都有殘留的癌細胞。這些肉眼看不見的癌細胞,只有化療才能殺滅。但是這些化療藥物,對腫瘤的滲透作用,僅3-5毫米。因此,殘余腫瘤的直徑越小,被化療藥物全部浸透的幾率就越大。如果小到肉眼不可見的程度,當然最后都被殺滅了。如果殘余瘤大于1厘米,總有幾個癌細胞無法被化療藥物滲透進去,最后成為復(fù)發(fā)的根源。如果殘余瘤小于1厘米,雖然也會有癌細胞成為化療藥物的漏網(wǎng)之魚,但這個過程要長得多。這個過程越長,預(yù)示患者存活的時間越久。
晚期卵巢癌指III期和IV期患者。III期指患者的癌細胞轉(zhuǎn)移到腹腔內(nèi)的一些臟器表面或者腹膜后淋巴結(jié)有了轉(zhuǎn)移,而IV期患者指轉(zhuǎn)移超過了盆、腹腔。在III期患者中,能把癌細胞徹底清除,做到“肉眼不可見”這個狀態(tài)的,全世界沒有一個醫(yī)生聲稱可以全部做到。頂尖高手也只聲稱可以對91%的患者做到徹底清除。在美國,受過專門外科手術(shù)訓(xùn)練的婦科腫瘤醫(yī)生,手術(shù)殘余瘤的標準還是限定在1厘米內(nèi), 但僅僅只有46%的患者會遇到專門的婦科腫瘤醫(yī)師;其余54%的患者,其手術(shù)是普通婦科醫(yī)師或者婦產(chǎn)科醫(yī)師甚至外科醫(yī)師做的。這也是卵巢癌至今為什么還是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。由于晚期卵巢癌的手術(shù)需要肝膽外科醫(yī)師、胃腸外科醫(yī)師、血管外科醫(yī)師甚至胸外科醫(yī)師的參與,才能達到把腫瘤徹底清除的目的,所有很多學(xué)科不全面的??漆t(yī)院,就很難把卵巢癌的手術(shù)做好。限制手術(shù)醫(yī)師將腫瘤徹底清除的主要原因是,如果手術(shù)醫(yī)師沒有一個配合良好的團隊,而自己又無法單獨切除膈肌、肝表面、脾曲甚至腸管上的腫瘤,使得腫瘤在這些部位殘留下來,手術(shù)效果就會大打折扣。
由于婦科醫(yī)師沒有辦法把腫瘤徹底切除,有人就先對患者進行化療3個療程后,再進行手術(shù)。這樣,的確會使患者的腫瘤切除率提高,但長期的隨訪觀察表明,這種“化療-手術(shù)-化療”后的患者,其平均生存期大約在22個月左右,與手術(shù)中將腫瘤的殘余瘤切到大于1厘米小于2厘米差不多。因此,這個所謂的中間手術(shù)方案,正逐步被學(xué)術(shù)界放棄。實際上,只有當手術(shù)的確無法切除時,才建議先切除大部分腫瘤,化療2-3個療程后,再將第一次無法切除的腫瘤,重新切除。遺憾的是,這類患者的預(yù)后也不怎么好。不如第一次將腫瘤徹底切除,達到肉眼不可見然后規(guī)范化療的患者。
要徹底切除晚期卵巢癌患者體內(nèi)的腫瘤很難嗎?答案是否定的。一個手術(shù)團隊經(jīng)過與外科醫(yī)生合作,經(jīng)過15年左右的合作,基本上都可以達到肉眼不可見的程度。我國的醫(yī)院體制多數(shù)是綜合性醫(yī)院,與外科醫(yī)師合作做好一臺手術(shù),比個體單干為主的美國醫(yī)療體制具有更多的優(yōu)越性。一般花12年左右的時間,就可以達到這個程度。