為了使受精卵在宮腔內(nèi)種植，并能生長(zhǎng)發(fā)育成一個(gè)新的生命，子宮在生理上、形態(tài)結(jié)構(gòu)上都有充分的準(zhǔn)備。若雌激素、孕激素比例失調(diào)，必將影響子宮內(nèi)膜的同步生長(zhǎng)，也相應(yīng)地影響受精卵的種植。有時(shí)，受精卵與子宮內(nèi)膜不同步也會(huì)影響受精卵的種植。
正如輸卵管和子宮頸一樣，子宮也有可能形狀異常或者不具備接受胚胎和培育胚胎的能力。
(1)子宮形狀異常：子宮是在胎兒發(fā)育過(guò)程中第10～16周形成的。兩個(gè)輸卵管系統(tǒng)即繆氏管擴(kuò)大并聯(lián)結(jié)成一個(gè)獨(dú)立的結(jié)構(gòu)，這個(gè)結(jié)構(gòu)就形成子宮。如果這個(gè)過(guò)程發(fā)育不完全，那么女?huà)肷聛?lái)就可能有一個(gè)分隔的子宮，或者有兩個(gè)完全分開(kāi)的子宮，或者根本就沒(méi)有子宮。這些情況相對(duì)出現(xiàn)較少。最常見(jiàn)的結(jié)構(gòu)就是一小片很細(xì)的纖維組織將子宮分開(kāi)(分隔子宮)，或者是被肌肉壁分開(kāi)(雙角子宮)。這些情況通常有1個(gè)子宮頸，每一側(cè)都有1個(gè)輸卵管。另一種先天性子宮異常是，由于母親在懷孕后12～16周內(nèi)，為了防止流產(chǎn)而服用己烯雌酚引起的。在某些情況下，服用這種藥會(huì)導(dǎo)致女胎的子宮頸變長(zhǎng)但宮腔卻很小。如果斷定是己烯雌酚導(dǎo)致T形子宮，懷孕就非常困難。如果不規(guī)則狀態(tài)不是很?chē)?yán)重，那么也可能懷孕。但因?yàn)閷m腔小，早產(chǎn)的可能性就很大。
(2)先天性子宮異常與妊娠：嚴(yán)重罕見(jiàn)的先天性子宮異常不能校正，既不可能懷孕，也不可能培育胚胎至分娩。當(dāng)子宮的形狀異常程度較小，那么就有可能懷孕。這樣的患者必須要由專(zhuān)門(mén)的醫(yī)術(shù)熟練的醫(yī)師進(jìn)行治療。如果子宮是由1層細(xì)纖維壁隔開(kāi)(隔膜)，纖維壁上既沒(méi)有血液供應(yīng)也沒(méi)有神經(jīng)，如要去除這層纖維壁，要比去除肌肉隔層容易得多，因?yàn)槿コ∪飧魧有枰鼜?fù)雜的手術(shù)。子宮輸卵管造影經(jīng)?？梢詸z查到被分隔的子宮，這種分隔再通過(guò)磁共振成像或腹腔鏡加以進(jìn)一步確認(rèn)，有時(shí)超聲波也能顯示出這層壁是隔膜還是肌肉組織。如果隔層是肌肉，在進(jìn)行腹腔鏡術(shù)時(shí)，在子宮外就可以看見(jiàn)。有時(shí)即使不去除隔層，也可以懷孕至分娩，但有時(shí)則非去除隔層不可。對(duì)此，雖沒(méi)有充分的數(shù)據(jù)證明，但流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)很大，尤其是在子宮是有隔膜分隔的情況下。對(duì)子宮異常的婦女想懷孕前，應(yīng)和醫(yī)師詳細(xì)討論所有的風(fēng)險(xiǎn)以及有可能出現(xiàn)的困難，比如流產(chǎn)、早產(chǎn)或是難產(chǎn)。
(3)子宮發(fā)育不良：子宮發(fā)育不良又稱幼稚子宮，一般是指發(fā)身期后子宮仍小于正常的情況。單純是小子宮，不一定是不孕的直接原因。若卵巢同時(shí)發(fā)育不良，則生育希望不大。
(4)子宮內(nèi)膜炎：子宮內(nèi)膜的感染稱之為子宮內(nèi)膜炎。按其病程長(zhǎng)短可分為急性和慢性兩種。按其感染的病原菌，又可分為結(jié)核性、性病性及一般細(xì)菌性的，但有時(shí)也可以為沒(méi)有明顯的誘因。不孕婦女中，經(jīng)子宮內(nèi)膜活檢，發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜炎發(fā)生率可達(dá)9.4%。常見(jiàn)的病原菌多為葡萄球菌、大腸桿菌、鏈球菌及厭氧菌。但近年來(lái)淋菌及支原體、衣原體感染的明顯上升，有些地區(qū)已成為主要致病菌。臨床表現(xiàn)為白帶增多，子宮不規(guī)則出血，腰酸腹脹，常于月經(jīng)期間發(fā)作。急性期表現(xiàn)為發(fā)熱，陰道膿性排液，有臭味；子宮壓痛；白細(xì)胞上升，如不及時(shí)采取措施，徹底進(jìn)行治療，則逐漸轉(zhuǎn)為慢性。子宮內(nèi)膜充血、水腫、大量炎性滲出，間質(zhì)大量漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，這些變化可影響精子的運(yùn)行及孕卵的種植和發(fā)育。當(dāng)然有炎癥時(shí)，子宮內(nèi)膜不能為著床孕卵提供足夠的營(yíng)養(yǎng)，而且炎癥滲出物也有殺傷精子的作用，從而造成不孕。如果活抗生素治療不能奏效，診刮術(shù)可以幫助患者清除感染的子宮內(nèi)膜組織。
(5)子宮肌瘤：子宮肌瘤是女性最常見(jiàn)的腫瘤。根據(jù)肌瘤與子宮肌層的關(guān)系，分為肌壁間肌瘤，漿膜下及黏膜下肌瘤。肌瘤影響受孕的程度與肌瘤的部位、大小、數(shù)目有關(guān)。生長(zhǎng)在子宮腔內(nèi)的黏膜下肌瘤，猶如宮腔內(nèi)異物機(jī)械性阻礙受精卵著床。如肌瘤表現(xiàn)缺血壞死，患者反復(fù)出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，造成子宮內(nèi)膜炎，又是形成了炎癥造成不孕的因素。生長(zhǎng)在宮頸部位的肌瘤，因壓迫子宮頸管，阻礙精子運(yùn)行或改變頸管的位置，使頸口偏離后穹窿的精液池，不利于精子上行。生長(zhǎng)在闊韌帶及子宮角的肌瘤，長(zhǎng)到一定大小可壓迫、扭曲輸卵管，妨礙受精卵運(yùn)行及傘部的拾卵功能而造成不孕。較大的肌壁間肌瘤可使子宮腔變形，不利于精子上行，影響受精卵著床和胎兒發(fā)育。子宮肌瘤常同時(shí)發(fā)生子宮內(nèi)膜增生性改變，子宮內(nèi)膜異位癥、附件炎，這些合并癥也是不孕的重要原因。要注意鑒別子宮肌瘤和息肉，后者常較小，通過(guò)診刮即可治療。子宮肌瘤的處理是復(fù)雜的。子宮肌瘤剜除術(shù)，是將肌瘤切除，把子宮完整保留下來(lái)的手術(shù)。有些醫(yī)師認(rèn)為，這種手術(shù)只是暫時(shí)的，它可以給那些盼望懷孕的婦女帶來(lái)希望，但約有20%的婦女將會(huì)再行子宮切除術(shù)。有肌瘤剜除術(shù)病史的婦女，妊娠足月時(shí)，必須以剖腹產(chǎn)結(jié)束分娩，因?yàn)樽訉m的瘢痕可能給陰道分娩帶來(lái)不安全因素。肌瘤剜除的手術(shù)技巧較子宮切除術(shù)更為復(fù)雜，術(shù)中出血多。因此，對(duì)于肌瘤較大且宮腔分離明顯的患者，肌瘤剜除術(shù)就不合適了，最好還是咨詢治療不孕癥的專(zhuān)家。
(6)子宮腔粘連綜合征：宮腔粘連也是不孕的原因之一。子宮腔、子宮峽部、子宮頸管、因創(chuàng)傷繼發(fā)感染所造成的粘連，臨床出現(xiàn)閉經(jīng)、月經(jīng)過(guò)少和不育者，稱子宮腔粘連綜合征，亦稱Asherman綜合征。正常子宮腔的前后壁緊貼，但因內(nèi)膜完整，不易發(fā)生粘連，即使在月經(jīng)來(lái)潮內(nèi)膜功能層剝脫，基底層仍完整，亦不會(huì)發(fā)生粘連。創(chuàng)傷(刮、吸宮)和繼發(fā)感染是造成本征的主要原因。當(dāng)然宮腔整形術(shù)后也是一種病因。粘連部位56%發(fā)生在子宮腔，24%影響到子宮腔和宮頸管，20%在子宮峽部。宮腔粘連使宮腔變形或輸卵管開(kāi)口處阻塞而致不孕，宮腔變形及子宮內(nèi)膜血供不足，導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)。偶爾，很薄的膜性粘連正好位于輸卵管開(kāi)口部，這種隱性的不孕原因，只有在宮腔鏡下才能被發(fā)現(xiàn)。宮腔鏡檢查是將1根導(dǎo)管通過(guò)宮頸插入宮腔，在直視下進(jìn)行檢查。有3%～5%的宮腔鏡檢查，可以發(fā)現(xiàn)這種阻礙精子和受精卵運(yùn)行的膜狀瘢痕組織，同時(shí)得以治療。
(7)子宮內(nèi)膜功能不全：子宮內(nèi)膜功能不全可分為子宮內(nèi)膜萎縮、子宮內(nèi)膜異常增生以及黃體期內(nèi)膜功能不全3種主要類(lèi)型。子宮內(nèi)膜萎縮因卵巢無(wú)雌激素產(chǎn)生或子宮內(nèi)膜缺乏對(duì)激素的反應(yīng)，內(nèi)膜腺體和間質(zhì)未見(jiàn)發(fā)育和增生。此種內(nèi)膜可見(jiàn)于垂體前葉功能減退癥和卵巢發(fā)育不良癥。子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)或腺囊性、腺瘤性增生，多由排卵功能障礙所致。黃體期內(nèi)膜功能不全，此類(lèi)患者有排卵，亦能正常受精，但由于受精卵著床部位的子宮內(nèi)膜發(fā)育不健全，以至影響其受孕機(jī)制。
(8)子宮內(nèi)膜異位癥：子宮內(nèi)膜異位癥是子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)在子宮腔以外的任何部位所引起的婦科疾病。如在卵巢、子宮骶骨韌帶、子宮下段后壁漿膜層、子宮直腸陷窩以及乙狀結(jié)腸的盆腔腹膜等處，亦可在子宮肌層發(fā)生，故臨床上將子宮內(nèi)膜異位癥分為外在型子宮內(nèi)膜異位癥和內(nèi)在型子宮內(nèi)膜異位癥?；颊叱Ｖ髟V不孕、痛經(jīng)及盆腔疼痛而就診。國(guó)內(nèi)外報(bào)道，子宮內(nèi)膜異位癥患者的不孕率達(dá)40%左右。子宮內(nèi)膜異位癥是不孕癥的主要原因之一，臨床上對(duì)主訴不孕的婦女，如果輸卵管通暢、基礎(chǔ)體溫雙相、子宮內(nèi)膜反應(yīng)良好、性交后試驗(yàn)正常者，應(yīng)考慮有子宮內(nèi)膜異位癥的可能。由部分子宮內(nèi)膜異位所引起的不孕癥輸卵管通暢，并無(wú)盆腔解剖結(jié)構(gòu)上的異常改變，其不孕有以下原因：①腹水的量、成分與不孕。②子宮內(nèi)膜異位可伴隨不排卵。③卵巢黃體期缺陷。④黃素化卵泡不破裂綜合征(LUF)。⑤腹水中白細(xì)胞介素—1、白細(xì)胞介素—2增高與不孕。⑥腹水中前列腺素分泌增高與不孕。⑦高催乳素血癥。⑧自身免疫與不孕。
